DPC Web辞書> 五号告示(2014/2015年度)

五号告示:出来高算定となる高額薬剤とDPCの組み合わせ

注意:現行のDPC分類ではありません。

2014/2015年度DPC

出来高算定となる五号告示※のうち、薬剤について表にしました。
傷病名分類とDPCコードは各ページへリンクしています。

※五号告示:DPC包括算定方法(厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法)の第一項第五号「その他厚生労働大臣が別に定める者」で包括算定の対象外となる入院患者となるもの。

告示番号 薬剤名 薬剤銘柄(参考) 適応症 適応症ICD-10(参考) 診断群分類番号 備考
1 オクトレオチド酢酸塩 サンドスタチンLAR筋注用10mg
サンドスタチンLAR筋注用20mg
サンドスタチンLAR筋注用30mg
消化管神経内分泌腫瘍 C269






060035結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x
2 ミグルスタット ブレーザベスカプセル100mg
ニーマン・ピック病C型
E752 100335代謝障害(その他)
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx
3 ドルナーゼ アルファ(遺伝子組換え) プルモザイム吸入液2.5mg
嚢胞性線維症における肺機能の改善
E84$ 100335代謝障害(その他)
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx
4 ソマトロピン(遺伝子組換え) グロウジェクト注射用 1.33mg
グロウジェクト注射用 8mg
グロウジェクトBC注射用 8mg

骨端線閉鎖を伴わないSGA性低身長
E343 100360小人症
100360xxxxxxxx
5 タゾバクタムナトリウム・ピペラシリンナトリウム ゾシン静注用 2.25
ゾシン静注用 4.5
腹膜炎、腹腔内膿瘍、胆嚢炎、胆管炎 K800,K801,K81$

       



K803,K804,K830





K65$
060335胆嚢水腫、胆嚢炎等
060335xx0100xx
060335xx0200xx
060335xx0210xx
060335xx97x0xx
060335xx99x00x
060335xx99x01x

060340胆管(肝内外)結石、胆管炎
060340xx0100xx
060340xx02000x
060340xx02001x
060340xx0210xx
060340xx03x00x
060340xx97x00x
060340xx99x00x
060340xx99x01x

060370腹膜炎、腹腔内膿瘍(女性器臓器を除く。)
060370xx99x00x
6 スチリペントール ディアコミットドライシロップ 250mg
ディアコミットドライシロップ 500mg
ディアコミットカプセル 250mg
Dravet症候群患者における間代発作又は強直間代発作 G403 010230てんかん
010230xx97x00x
010230xx97x01x
010230xx99x00x
010230xx99x01x
010230xx99x10x
7 フェニル酪酸ナトリウム ブフェニール錠 500mg
ブフェニール顆粒94%
尿素サイクル異常症 E722 100335代謝障害(その他)
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx
8 パゾパニブ塩酸塩 ヴォトリエント錠 200mg 悪性軟部腫瘍 C490





C491,C492,C493,C494,C495,C496
03001x頭頸部悪性腫瘍
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx

070041軟部の悪性腫瘍(脊髄を除く。)
070041xx01x3xx
8 パゾパニブ塩酸塩 ヴォトリエント錠 200mg 根治切除不能又は転移性の腎細胞癌 C64 11001x腎腫瘍
11001xxx01x1xx
11001xxx97x1xx
11001xxx99x1xx
9 ランレオチド酢酸塩

※類似薬は「オクトレオチド酢酸塩」
ソマチュリン皮下注 60mg
ソマチュリン皮下注 90mg
ソマチュリン皮下注 120mg
先端巨大症、下垂体性巨人症 E220 100260下垂体機能亢進症
100260xx9711xx
100260xx9911xx
10 チゲサイクリン タイガシル点滴静注用 50mg 深在性皮膚感染症、慢性膿皮症、外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の二次感染、腹膜炎、腹腔内膿瘍、胆嚢炎 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
11 トブラマイシン トービイ吸入液 300mg 嚢胞性線維症患者における緑膿菌による呼吸器感染 E84$ 100335代謝障害(その他)
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx
12 エベロリムス アフィニトール錠5mg
アフィニトール錠2.5mg
アフィニトール分散錠2mg
アフィニトール分散錠3mg
結節性硬化症に伴う上衣下巨細胞性星細胞腫 D432


010010脳腫瘍
010010xx01x50x
010010xx01x51x
010010xx97x4xx
010010xx9904xx
12 エベロリムス アフィニトール錠5mg
アフィニトール錠2.5mg
アフィニトール分散錠2mg
アフィニトール分散錠3mg
結節性硬化症に伴う腎血管筋脂肪腫 D177 180060その他の新生物
180060xx97xxxx
180060xx99xxxx
12 エベロリムス アフィニトール錠5mg
アフィニトール錠2.5mg
アフィニトール分散錠2mg
アフィニトール分散錠3mg
手術不能又は再発乳癌 C50$, D05$ 090010乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx01x4xx
090010xx01x6xx
090010xx02x3xx
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx97x5xx
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx99x40x
090010xx99x41x
13 セツキシマブ(遺伝子組換え) アービタックス注射液100mg 頭頸部癌 C760 03001x頭頸部悪性腫瘍
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx99x5xx
14 リツキシマブ(遺伝子組換え) リツキサン注10mg/mL(100mg/10mL)
リツキサン注10mg/mL(500mg/50mL)
顕微鏡的多発血管炎、ウェゲナー肉芽腫症 M300,M313 070560全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx
070560xx99x4xx
14 免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患 D477 130140造血器疾患(その他)
130140xxxxxxxx
14 難治性のネフローゼ症候群(頻回再発型あるいはステロイド依存性を示す場合) N04$ 110260ネフローゼ症候群
110260xx97x0xx
110260xx97x1xx
110260xx99x0xx
110260xx99x1xx
110260xx99x3xx
15 B型ボツリヌス毒素 ナーブロック筋注2500単位 痙性斜頸 G243 010180不随意運動
010180xx97x0xx
010180xx99x0xx
16 パクリタキセル タキソール注射液 30mg
タキソール注射液 100mg
再発又は難治性の胚細胞腫瘍 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
16 パクリタキセル(アルブミン懸濁型) アブラキサン点滴静注用100mg 非小細胞肺癌 C34$ 040040肺の悪性腫瘍
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx9903xx
040040xx9904xx
040040xx9913xx
040040xx9914xx
16 パクリタキセル(アルブミン懸濁型) アブラキサン点滴静注用100mg 治癒切除不能な膵癌 C25$ 06007x膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x
16 パクリタキセル(アルブミン懸濁型) アブラキサン点滴静注用100mg 胃癌 C16$ 060020胃の悪性腫瘍
060020xx01x4xx
060020xx03x4xx
060020xx97x4xx
060020xx99x40x
060020xx99x41x
17 レゴラフェニブ水和物 スチバーガ錠40mg 結腸・直腸癌 C182,C183,C184,C185,C186,C187 060035結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍
060035xx0105xx
060035xx0115xx
17 レゴラフェニブ水和物 スチバーガ錠40mg がん化学療法後に増悪した消化管間質腫瘍 C15$








C16$





C17$,C268



C182,C183,C184,C185,C186,C187



C19,C20
060010食道の悪性腫瘍(頸部を含む。)
060010xx01x3xx
060010xx01x4xx
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x

060020胃の悪性腫瘍
060020xx01x3xx
060020xx02x3xx
060020xx03x3xx
060020xx04x3xx
060020xx97x3xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x

060030小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍
060030xx01x3xx
060030xx97x3xx

060035結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍
060035xx0105xx
060035xx0115xx

060040直腸肛門(直腸S状部から肛門)の悪性腫瘍
060040xx02x6xx
18 メトレレプチン(遺伝子組換え) メトレレプチン皮下注用11.25mg「シオノギ」 脂肪萎縮症 E881 100335代謝障害(その他)
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx
19 オファツムマブ(遺伝子組換え) アーゼラ点滴静注液100mg
アーゼラ点滴静注液1000mg

慢性リンパ性白血病
C911 130050慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx97x2xx
130050xx99x2xx
20 アダリムマブ(遺伝子組換え) ヒュミラ皮下注40mgシリンジ0.8ml
潰瘍性大腸炎
K51$

       





K803,K804,K830








K65$
060185潰瘍性大腸炎
060185xx01x0xx
060185xx01x1xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx99x2xx
060185xx99x3xx
21 ベバシズマブ(遺伝子組換え) アバスチン点滴静注用 100mg/4mL
アバスチン点滴静注用 400mg/16mL
悪性神経膠腫 C71$ 010010脳腫瘍
010010xx01x4xx
010010xx01x50x
010010xx01x51x
010010xx01x7xx
010010xx01x8xx
010010xx97x4xx
010010xx97x5xx
010010xx97x6xx
010010xx97x7xx
010010xx9904xx
010010xx99050x
010010xx99051x
010010xx9907xx
21 ベバシズマブ(遺伝子組換え) アバスチン点滴静注用 100mg/4mL
アバスチン点滴静注用 400mg/16mL
卵巣癌 C56 120010卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx01x4xx
120010xx01x50x
120010xx01x51x
120010xx97x40x
120010xx97x41x
120010xx97x50x
120010xx97x51x
120010xx99x40x
120010xx99x41x
120010xx99x50x
120010xx99x51x
22 アミノレブリン酸塩酸塩 アラベル内用剤1.5g
アラグリオ内用剤1.5g

悪性神経膠腫の腫瘍摘出術中における腫瘍組織の可視化
C71$ 010010脳腫瘍
010010xx01x00x
010010xx97x00x
23 ペルツズマブ(遺伝子組換え) パージェタ点滴静注420mg/14ml
HER2陽性手術不能又は再発乳がん
C50$ 090010乳房の悪性腫瘍
090010xx01x6xx
090010xx99x6xx
24 パリビズマブ(遺伝子組換え) シナジス筋注用50mg
シナジス筋注用100mg
シナジス筋注液50mg
シナジス筋注液100mg

免疫不全

ダウン症候群
Q90$ 150110染色体異常(ターナー症候群及びクラインフェルター症候群を除く。)
150110xxxxxxxx
25 ラニビズマブ(遺伝子組換え) ルセンティス硝子体内注射液2.3mg/0.23mL
網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫
H34$


020210網膜血管閉塞症
020210xx01xxxx
020210xx97xxxx
020210xx99xxxx
25 ラニビズマブ(遺伝子組換え) ルセンティス硝子体内注射液2.3mg/0.23mL
病的近視における脈絡膜新生血管
H358


020350脈絡膜の疾患
020350xx97xxxx
020350xx99xxxx
25 ラニビズマブ(遺伝子組換え) ルセンティス硝子体内注射液2.3mg/0.23mL 糖尿病黄斑浮腫 H360




E103



E113



E143
020180糖尿病性増殖性網膜症
020180xx97x0x0
020180xx97x0x1
020180xx97x1x0
020180xx97x1x1
020180xx99xxxx

1000601型糖尿病(糖尿病性ケトアシドーシスを除く)
100060xxxxxxxx

1000702型糖尿病(糖尿病性ケトアシドーシスを除く)
100070xxxxxxxx

100080その他の糖尿病(糖尿病性ケトアシドーシスを除く)
100080xxxxxx0x
100080xxxxxx1x
26 タラポルフィンナトリウム 注射用レザフィリン100mg
原発性悪性脳腫瘍(腫瘍摘出手術を施行する場合に限る)
C71$ 010010脳腫瘍
010010xx01x00x
010010xx01x01x
010010xx01x10x
010010xx01x2xx
010010xx01x3xx
010010xx97x00x
010010xx97x01x
010010xx97x1xx
010010xx97x3xx
26 タラポルフィンナトリウム 注射用レザフィリン100mg 化学放射線療法又は放射線療法後の局所遺残再発食道癌 C15$、D001 060010食道の悪性腫瘍(頸部を含む。)
060010xx01x3xx
060010xx01x4xx
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
27 パミドロン酸二ナトリウム水和物 アレディア点滴静注用15mg
アレディア点滴静注用30mg

骨形成不全症
Q780 140500骨軟骨先天性形成異常
140500xx97xxxx
28 タファミジスメグルミン ビンダケルカプセル20mg
トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーの末梢神経障害の進行抑制
G63$


E851
010111遺伝性ニューロパチー
010111xxxxx0xx

100370アミロイドーシス
100370xx97xxxx
100370xx99xxxx
29 シメプレビルナトリウム ソブリアードカプセル100mg
セログループ1(ジェノタイプⅠ(1a)又はⅡ(1b))のC型慢性肝炎における次のいづれかのウィルス血症の改善
(1)血中HCV RNA量が高値の未治療患者
(2)インターフェロンを含む治療法で無効又は再燃となった患者
B182 060295慢性C型肝炎
060295xx97x1xx
060295xx99x1xx
30 イオフルパン(123Ⅰ) ダットスキャン静注
以下の患者の診断におけるドパミントランスポーターシンチグラフィ
・パーキンソン症候群
・レビー小体型認知症
F028 01021x認知症
01021xxxxx0x0x
31 アフリベルセプト(遺伝子組換え) アイリーア硝子体内注射液40mg/mL
アイリーア硝子体内注射液キット40mg/mL
網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫 H348



H358
020210網膜血管閉塞症
020210xx01xxxx
020210xx97xxxx
020210xx99xxxx

020350脈絡膜の疾患
020350xx97xxxx
020350xx99xxxx
31 アフリベルセプト(遺伝子組換え) アイリーア硝子体内注射液40mg/mL
アイリーア硝子体内注射液キット40mg/mL
病的近視における脈絡膜新生血管 H353、H31$ 020350脈絡膜の疾患
020350xx97xxxx
020350xx99xxxx
31 アフリベルセプト(遺伝子組換え) アイリーア硝子体内注射液40mg/mL
アイリーア硝子体内注射液キット40mg/mL
糖尿病黄斑浮腫 H360




E103



E113



E143
020180糖尿病性増殖性網膜症
020180xx97x0x0
020180xx97x0x1
020180xx97x1x0
020180xx97x1x1
020180xx99xxxx

1000601型糖尿病(糖尿病性ケトアシドーシスを除く)
100060xxxxxxxx

1000702型糖尿病(糖尿病性ケトアシドーシスを除く)
100070xxxxxxxx

100080その他の糖尿病(糖尿病性ケトアシドーシスを除く)
100080xxxxxx0x
100080xxxxxx1x
32 オキサリプラチン エルプラット点滴静注液50mg
エルプラット点滴静注液100mg
エルプラット点滴静注液200mg
治癒切除不能な膵癌 C25$ 06007x膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x
32 オキサリプラチン エルプラット点滴静注液50mg
エルプラット点滴静注液100mg
エルプラット点滴静注液200mg
治癒切除不能な進行・再発の胃癌 C16$ 060020胃の悪性腫瘍
060020xx01x3xx
060020xx02x3xx
060020xx03x3xx
060020xx04x3xx
060020xx99x30x
33 イリノテカン塩酸塩水和物 カンプト点滴静注40mg
カンプト点滴静注100mg
トポテシン点滴静注40mg
トポテシン点滴静注100mg
治癒切除不能な膵癌 C25$ 06007x膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x
34 レボホリナートカルシウム アイソボリン点滴静注用25mg
アイソボリン点滴静注用100mg
治癒切除不能な膵癌 C25$ 06007x膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x
35 フルオロウラシル 5-FU注250mg
5-FU注1000mg
治癒切除不能な膵癌 C25$ 06007x膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x
36 メロペネム水和物 メロペン点滴用バイアル0.25g
メロペン点滴用バイアル0.5g
メロペン点滴用キット0.5g
化膿性髄膜炎 G042 010080脳脊髄の感染を伴う炎症
010080xx99x00x
37 デクスラゾキサン サビーン点滴静注用500mg アントラサイクリン系抗悪性腫瘍剤の血管外漏出 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
38 ブレンツキシマブ ベドチン(遺伝子組換え) アドセトリス点滴静注用50mg 再発又は難治性のCD30陽性の下記疾患
・ホジキンリンパ腫
・未分化大細胞リンパ腫
C81$


C836
130020ホジキン病
130020xx97x3xx
130020xx99x3xx

130030非ホジキンリンパ腫
130030xx97x3xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
39 トラスツズマブ エムタンシン(遺伝子組換え) カドサイラ点滴静注用100mg
カドサイラ点滴静注用160mg
HER2陽性の手術不能又は再発乳癌 C50$ 090010乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx03x3xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx99x30x
090010xx99x31x
40 シナカルセト塩酸塩 レグパラ錠25mg
レグパラ錠75mg
副甲状腺癌、原発性副甲状腺機能亢進症における高カルシウム血症 C750, E210 100220原発性副甲状腺機能亢進症、副甲状腺腫瘍
100220xx03xxxx
41 ゴセレリン酢酸塩 ゾラデックスLA10.8mgデポ 閉経前乳癌 C50$, D05$ 090010乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx99x2xx
42 トルバプタン サムスカ錠7.5mg
サムスカ錠15mg
サムスカ錠30mg
常染色体優性多発性のう胞腎 Q612 140550先天性囊胞性腎疾患
140550xx97xxxx
140550xx99xxxx
43 エンザルタミド イクスタンジカプセル40mg 去勢抵抗性前立腺癌 C61 110080前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x1xx
110080xx02x1xx
110080xx97x1xx
110080xx97x20x
110080xx97x21x
110080xx9901xx
110080xx9902xx
110080xx9903xx
44 トリフルリジン/チピラシル塩酸塩 ロンサーフ配合錠T15
ロンサーフ配合錠T20
治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌 C18$, C19, C20 060035結腸(虫垂を含む)の悪性腫瘍
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx99x2xx

060040直腸肛門(直腸S状部から肛門)の悪性腫瘍
060040xx9713xx
060040xx99x3xx
45 ナタリズマブ(遺伝子組換え) タイサブリ点滴静注300mg 多発性硬化症の再発予防及び身体的障害の進行抑制 G35 010090多発性硬化症
010090xxxxx0xx
46 インターフェロンガンマ-1a(遺伝子組換え) イムノマックス-γ注50
イムノマックス-γ注100
菌状息肉腫
セザリー症候群
C840
C841
130030非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
47 デノスマブ(遺伝子組換え) ランマーク皮下注120mg 骨巨細胞腫 D161, D162 070010骨軟部の良性腫瘍(脊椎脊髄を除く。)
070010xx010x0x
070010xx010x1x
070010xx011xxx
070010xx970xxx
070010xx971xxx
070010xx99xxxx
48 レボノルゲストレル ミレーナ52mg 過多月経 N920 120250生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97xxxx
120250xx99xxxx
48 レボノルゲストレル ミレーナ52mg 月経困難症 N946 120250生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97xxxx
120250xx99xxxx
49 ソラフェニブトシル酸塩 ネクサバール錠200mg 根治切除不能な分化型甲状腺癌 C73 100020甲状腺の悪性腫瘍
100020xx97x1xx
100020xx99x1xx
50 乾燥ポリエチレングリコール処理人免疫グロブリン 献血グロベニン-I静注用500mg
献血グロベニン-I静注用2500mg
献血グロベニン-I静注用5000mg
スティーブンス・ジョンソン症候群
中毒性表皮壊死症
L511 080105重症薬疹
080105xxxxx0xx
51 システアミン酒石酸塩 ニシスタゴンカプセル50mg
ニシスタゴンカプセル150mg
腎性シスチン症 E720 100335代謝障害(その他)
100335xx97x0xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx
52 アレクチニブ塩酸塩 アレセンサカプセル20mg
アレセンサカプセル40mg
ALK融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌 C34$ 040040肺の悪性腫瘍
040040xx97x5xx
040040xx9905xx
040040xx9915xx
53 アビラテロン酢酸エステル ザイティガ錠250mg 去勢抵抗性前立腺癌 C61 110080前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x1xx
110080xx02x1xx
110080xx97x1xx
110080xx97x20x
110080xx97x21x
110080xx9901xx
110080xx9902xx
110080xx9903xx
54 ルキソリチニブリン酸塩 ジャカビ錠5mg 骨髄線維症 C945


D471
130010急性白血病
130010xx97x2xx

130050慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx97x2xx
130050xx99x2xx
55 シロリムス ラパリムス錠1mg リンパ脈管筋腫症 D143


D219





D213
040030呼吸器系の良性腫瘍
040030xx01xxxx
040030xx99xxxx

070010骨軟部の良性腫瘍(脊椎脊髄を除く。)
070010xx010x0x
070010xx010x1x
070010xx011xxx
070010xx970xxx
070010xx971xxx
070010xx99xxxx

180060その他の新生物
180060xx97xxxx
56 アスナプレビル スンベプラカプセル100mg セログループ1(ジェノタイプ1)のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
57 ダクラタスビル塩酸塩 ダクルインザ錠60mg セログループ1(ジェノタイプ1)のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
58 トレプロスチニル トレプロスト注射液20mg
トレプロスト注射液50mg
トレプロスト注射液100mg
トレプロスト注射液200mg
肺動脈性肺高血圧症(WHO機能分類クラスⅡ、Ⅲ及びⅣ) I270 04026x肺高血圧性疾患
04026xxx01x0xx
04026xxx01x3xx
04026xxx97x0xx
04026xxx9900xx
04026xxx9901xx
04026xxx9902xx
04026xxx9903xx
04026xxx9910xx
04026xxx9912xx
04026xxx9913xx
59 カバジタキセル アセトン付加物 ジェブタナ点滴静注60mg 前立腺癌 C61 110080前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x1xx
110080xx02x1xx
110080xx97x1xx
110080xx97x20x
110080xx97x21x
110080xx9901xx
110080xx9902xx
110080xx9903xx
60 ニボルマブ(遺伝子組換え) オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
根治切除不能な悪性黒色腫

切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌
(特定出来ない) 全ての診断群分類番号
61 ボリコナゾール ブイフェンド錠50mg
ブイフェンド錠200mg
小児に対する下記の重症又は難治性真菌感染症
・侵襲性アスペルギルス症、肺アスペルギローマ、慢性壊死性肺アスペルギルス症
・カンジダ血症、食道カンジダ症、カンジダ腹膜炎、気管支・肺カンジダ症
・クリプトコックス髄膜炎、肺クリプトコックス症
・フサリウム症
・スケドスポリウム症
B440、B441、B442、B447、B448、B377、B378、B371、B451、B450 040080肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎
040080x097x0xx
040080x099x0xx
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

180010敗血症
180010x0xxx0xx
61 ボリコナゾール ブイフェンド200mg静注用 小児に対する下記の重症又は難治性真菌感染症
・侵襲性アスペルギルス症、肺アスペルギローマ、慢性壊死性肺アスペルギルス症
・カンジダ血症、カンジダ腹膜炎、気管支・肺カンジダ症
・クリプトコックス髄膜炎、肺クリプトコックス症
・フサリウム症
・スケドスポリウム症
B440、B441、B442、B447、B448、B377、B378、B371、B451、B450 040080肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎
040080x097x0xx
040080x099x0xx
040080x099x1xx
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

040150肺・縦隔の感染、膿瘍形成
040150xx97x0xx
040150xx99x0xx
040150xx99x1xx

180010敗血症
180010x0xxx0xx
61 ボリコナゾール ブイフェンドドライシロップ2800mg 下記の重症又は難治性真菌感染症
・侵襲性アスペルギルス症、肺アスペルギローマ、慢性壊死性肺アスペルギルス症
・カンジダ血症、食道カンジダ症、カンジダ腹膜炎、気管支・肺カンジダ症
・クリプトコックス髄膜炎、肺クリプトコックス症
・フサリウム症
・スケドスポリウム症
B440、B441、B442、B447、B448、B377、B378、B371、B451、B450 040080肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎
040080x097x0xx
040080x099x0xx
040080x099x1xx
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

040150肺・縦隔の感染、膿瘍形成
040150xx97x0xx
040150xx99x0xx
040150xx99x1xx

180010敗血症
180010x0xxx0xx
62 ボスチニブ水和物 ボシュリフ錠100mg 前治療薬に抵抗性又は不耐容の慢性骨髄性白血病 C921、C947 130050慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx99x4xx
63 バニプレビル バニヘップカプセル150mg セログループ1(ジェノタイプⅠ(1a)又はⅡ(1b))のC型慢性肝炎における次のいずれかのウイルス血症の改善
(1)血中HCV RNA量が高値の未治療患者
(2)インターフェロンを含む治療法で無効又は再燃となった患者
B182 060295慢性C型肝炎
060295xx97x1xx
060295xx99x1xx
64 ミダゾラム ミダフレッサ静注0.1% てんかん重積状態 G41$ 010230てんかん
010230xx99x00x
65 ペグフィルグラスチム(遺伝子組換え) ジーラスタ皮下注3.6mg がん化学療法による発熱性好中球減少症の発症抑制 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
66 ホメピゾール ホメピゾール点滴静注1.5g「タケダ」 エチレングリコール中毒、メタノール中毒 T509、T511、T518、T523、T528 161070薬物中毒(その他の中毒)
161070xxxxx00x
161070xxxxx01x
161070xxxxx10x
161070xxxxx11x
161070xxxxx3xx
67 ストレプトゾシン ザノサー点滴静注用1g 膵・消化管神経内分泌腫瘍 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
68 アレムツズマブ(遺伝子組換え) マブキャンパス点滴静注30mg 再発又は難治性の慢性リンパ性白血病 C911 130050慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx97x2xx
130050xx99x2xx
69 カスポファンギン酢酸塩 カンサイダス点滴静注用50mg
カンサイダス点滴静注用70mg
(小児)真菌感染が疑われる発熱性好中球減少症、カンジダ属又はアスペルギルス属による食道カンジダ症、侵襲性カンジダ症、アスペルギルス症 B371、B376、B377、B447 040080肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎
040080x1xxx0xx
040080x1xxx1xx

180010敗血症
180010x1xxx0xx
70 ダルベポエチン アルファ(遺伝子組換え) ネスプ注射液5μgプラシリンジ
ネスプ注射液10μgプラシリンジ
ネスプ注射液15μgプラシリンジ
ネスプ注射液20μgプラシリンジ
ネスプ注射液30μgプラシリンジ
ネスプ注射液40μgプラシリンジ
ネスプ注射液60μgプラシリンジ
ネスプ注射液120μgプラシリンジ
ネスプ注射液180μgプラシリンジ
骨髄異形成症候群に伴う貧血 D46$ 130060骨髄異形成症候群
130060xx97x00x
130060xx97x01x
130060xx97x1xx
130060xx99x0xx
71 ニチシノン オーファディンカプセル2mg
オーファディンカプセル5mg
オーファディンカプセル10mg
高チロシン血症Ⅰ型 E702 100335代謝障害(その他)
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx
72 ベムラフェニブ ゼルボラフ錠240mg BRAF遺伝子変異を有する根治切除不能な悪性黒色腫 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
73 メチルチオニニウム塩化物水和物 メチレンブルー静注50mg「第一三共」 中毒性メトヘモグロビン血症 D748、T37$、T41$、T46$、T50$、T52$、T55、T60$、T62$、T65$、T887 130120血液疾患(その他)
130120xxxxx0xx
130120xxxxx1xx

161070薬物中毒(その他の中毒)
161070xxxxx00x
161070xxxxx01x
161070xxxxx10x
161070xxxxx11x
161070xxxxx3xx
74 リバビリン コペガス錠200mg ソホスブビルとの併用によるセログループ2(ジェノタイプ2)のC 型慢性肝炎又はC 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
75 エリグルスタット酒石酸塩 サデルガカプセル100mg ゴーシェ病の諸症状(貧血、血小板減少症、肝脾腫及び骨症状)の改善 E752 100335代謝障害(その他)
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x1xx
76 レンバチニブメシル酸塩 レンビマカプセル4mg
レンビマカプセル10mg
根治切除不能な甲状腺癌 C73 100020甲状腺の悪性腫瘍
100020xx97x1xx
100020xx99x1xx
77 ポマリドミド ポマリストカプセル1mg
ポマリストカプセル2mg
ポマリストカプセル3mg
ポマリストカプセル4mg
再発又は難治性の多発性骨髄腫 C900 130040多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx97x5xx
130040xx99x50x
130040xx99x51x
78 ソホスブビル ソバルディ錠400mg セログループ2(ジェノタイプ2)のC 型慢性肝炎又はC 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
79 ラムシルマブ(遺伝子組換え) サイラムザ点滴静注液100mg
サイラムザ点滴静注液500㎎
治癒切除不能な進行・再発の胃癌 C16$ 060020胃の悪性腫瘍
060020xx01x3xx
060020xx01x4xx
060020xx02x3xx
060020xx03x3xx
060020xx03x4xx
060020xx04x3xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060020xx97x4xx
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx99x40x
060020xx99x41x
80 コリスチンメタンスルホン酸ナトリウム オルドレブ点滴静注用150mg (適応菌種)
コリスチンに感性の大腸菌、シトロバクター属、クレブシエラ属、エンテロバクター属、緑膿菌、アシネトバクター属
ただし、他の抗菌薬に耐性を示した菌株に限る
(適応症)
各種感染症
(特定出来ない) 全ての診断群分類番号
81 カトリデカコグ(遺伝子組換え) ノボサーティーン静注用2500 先天性血液凝固第ⅩⅢ因子Aサブユニット欠乏患者における出血傾向の抑制 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
82 ペグインターフェロン アルファ-2b(遺伝子組換え) ペグイントロン皮下注用50μg/0.5mL用
ペグイントロン皮下注用100μg/0.5mL用
ペグイントロン皮下注用150μg/0.5mL用
悪性黒色腫における術後補助療法 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
83 ボルテゾミブ ベルケイド注射用3mg マントル細胞リンパ腫 C831 130030非ホジキンリンパ腫
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x40x
130030xx99x41x
84 エダラボン ラジカット注30mg
ラジカット点滴静注バッグ30mg
筋萎縮性側索硬化症(ALS)における機能障害の進行抑制 G122 010155運動ニューロン疾患等
010155xxxxx00x
010155xxxxx01x
010155xxxxx10x
85 ニンテダニブエタンスルホン酸塩 オフェブカプセル100mg
オフェブカプセル150mg
特発性肺線維症 J841 040110間質性肺炎
040110xxxxx0xx
040110xxxxx1xx
86 パノビノスタット乳酸塩 ファリーダックカプセル10mg
ファリーダックカプセル15mg
再発又は難治性の多発性骨髄腫 C900 130040多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx97x5xx
130040xx99x50x
130040xx99x51x
87 レジパスビル アセトン付加物/ソホスブビル ハーボニー配合錠 セログループ1(ジェノタイプ1)のC 型慢性肝炎又はC 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
88 イピリムマブ(遺伝子組換え) ヤーボイ点滴静注液50mg 根治切除不能な悪性黒色腫 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
89 アンチトロンビン ガンマ(遺伝子組換え) アコアラン静注用600 先天性アンチトロンビン欠乏に基づく血栓形成傾向
アンチトロンビン低下を伴う播種性血管内凝固症候群
(DIC)
D688、D65 130100播種性血管内凝固症候群
130100xxxxx0xx
130100xxxxx1xx
130100xxxxx2xx
130100xxxxx4xx

130130凝固異常(その他)
130130xxxxx0xx
130130xxxxx1xx
90 ボセンタン水和物 トラクリア錠62.5mg 全身性強皮症における手指潰瘍の発症抑制 M340 070560全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx
91 リバーロキサバン イグザレルト錠10mg
イグザレルト錠15mg
深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制 I802 050180静脈・リンパ管疾患
050180xx97xx0x
92 スクロオキシ水酸化鉄 ピートルチュアブル錠250mg
ピートルチュアブル錠500mg
透析中の慢性腎臓病患者における高リン血症の改善 N18$ 110280慢性腎炎症候群・慢性間質性腎炎・慢性腎不全
110280xx991x0x
93 ルストロンボパグ ムルプレタ錠3mg 待機的な観血的手技を予定している慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
94 バンデタニブ カプレルサ錠100mg 根治切除不能な甲状腺髄様癌 C73 100020甲状腺の悪性腫瘍
100020xx97x1xx
100020xx99x1xx
95 オムビタスビル水和物/パリタプレビル水和物/リトナビル ヴィキラックス配合錠 セログループ1(ジェノタイプ1)のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx97x1xx
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
96 レベチラセタム イーケプラ点滴静注500mg 一時的に経口投与ができない患者における、下記の治療に対するレベチラセタム経口製剤の代替療法
てんかん患者の部分発作(二次性全般化発作を含む)
G401、G402、G412 010230てんかん
010230xx97x00x
010230xx99x00x
010230xx99x01x
97 リュープロレリン酢酸塩 リュープリンPRO注射用キット22.5mg 閉経前乳癌
前立腺癌
C50$、C61 090010乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx04xxxx
090010xx99x2xx
090010xx99x30x

110080前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x1xx
110080xx02x1xx
110080xx9902xx
110080xx9903xx
98 トラベクテジン ヨンデリス点滴静注用0.25mg
ヨンデリス点滴静注用1mg
悪性軟部腫瘍 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
99 ペンテトレオチド、塩化インジウム(111In) オクトレオスキャン静注用セット 神経内分泌腫瘍の診断におけるソマトスタチン受容体シンチグラフィ (特定出来ない) 全ての診断群分類番号

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