DPC Web辞書> 五号告示(2016/2017年度)

五号告示:出来高算定となる高額薬剤とDPCの組み合わせ

注意:古いDPC分類です。現行のDPC分類ではありません。

2016/2017年度DPC

出来高算定となる五号告示※のうち、薬剤について表にしました。
傷病名分類とDPCコードは各ページへリンクしています。

※五号告示:DPC包括算定方法(厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法)の第一項第五号「その他厚生労働大臣が別に定める者」で包括算定の対象外となる入院患者となるもの。

告示番号 薬剤名 薬剤銘柄(参考) 適応症 適応症ICD-10(参考) 診断群分類番号 備考
1 オクトレオチド酢酸塩 サンドスタチンLAR筋注用キット10mg
サンドスタチンLAR筋注用キット20mg
サンドスタチンLAR筋注用キット30mg
消化管神経内分泌腫瘍 C269






060035結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x
2 リツキシマブ(遺伝子組換え) リツキサン注10mg/mL(100mg/10mL)
リツキサン注10mg/mL(500mg/50mL)
免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患 D477 130140造血器疾患(その他)
130140xxxxxxxx
2 リツキシマブ(遺伝子組換え) リツキサン注10mg/mL(100mg/10mL)
リツキサン注10mg/mL(500mg/50mL)
慢性特発性血小板減少性紫斑病 D693 130110出血性疾患(その他)
130110x0xxx00x
130110x0xxx01x
130110x0xxx1xx
130110x1xxx0xx
2 リツキシマブ(遺伝子組換え) リツキサン注10mg/mL(100mg/10mL)
リツキサン注10mg/mL(500mg/50mL)
下記のABO血液型不適合移植における抗体関連型拒絶反応の抑制
腎移植、肝移植
(特定できない) 全ての診断群分類番号
3 ストレプトゾシン ザノサー点滴静注用1g 膵・消化管神経内分泌腫瘍 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
4 ベムラフェニブ ゼルボラフ錠240mg BRAF遺伝子変異を有する根治切除不能な悪性黒色腫 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
5 ソホスブビル ソバルディ錠400mg セログループ2(ジェノタイプ2)のC 型慢性肝炎又はC 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx
5 ソホスブビル ソバルディ錠400mg C型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善
セログループ1(ジェノタイプ1)又はセログループ2(ジェノタイプ2)のいずれにも該当しない患者
B182 060295慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx97x0xx
6 カトリデカコグ(遺伝子組換え) ノボサーティーン静注用2500 先天性血液凝固第ⅩⅢ因子Aサブユニット欠乏患者における出血傾向の抑制 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
7 タラポルフィンナトリウム 注射用レザフィリン100mg 化学放射線療法又は放射線療法後の局所遺残再発食道癌 C15$、D001 060010食道の悪性腫瘍(頸部を含む。)
060010xx01x4xx
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
8 ペグインターフェロン アルファ-2b(遺伝子組換え) ペグイントロン皮下注用50μg/0.5mL用
ペグイントロン皮下注用100μg/0.5mL用
ペグイントロン皮下注用150μg/0.5mL用
悪性黒色腫における術後補助療法 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
9 ボルテゾミブ ベルケイド注射用3mg マントル細胞リンパ腫 C831 130030非ホジキンリンパ腫
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x40x
130030xx99x41x
9 ボルテゾミブ ベルケイド注射用3mg 原発性マクログロブリン血症及びリンパ形質細胞リンパ腫 C838、C880 130030非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x40x
130030xx99x41x
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
10 ニンテダニブエタンスルホン酸塩 オフェブカプセル100mg
オフェブカプセル150mg
特発性肺線維症 J841 040110間質性肺炎
040110xxxxx0xx
040110xxxxx1xx
11 パノビノスタット乳酸塩 ファリーダックカプセル10mg
ファリーダックカプセル15mg
再発又は難治性の多発性骨髄腫 C900 130040多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx97x5xx
130040xx99x5xx
12 レジパスビル アセトン付加物/ソホスブビル ハーボニー配合錠 セログループ1(ジェノタイプ1)のC 型慢性肝炎又はC 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx
13 イピリムマブ(遺伝子組換え) ヤーボイ点滴静注液50mg 根治切除不能な悪性黒色腫 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
14 アンチトロンビン ガンマ(遺伝子組換え) アコアラン静注用600 先天性アンチトロンビン欠乏に基づく血栓形成傾向
アンチトロンビン低下を伴う播種性血管内凝固症候群
(DIC)
O723、D688、D65 120290産科播種性血管内凝固症
120290xxxxx0xx

130100播種性血管内凝固症候群
130100xxxxx0xx
130100xxxxx1xx
130100xxxxx2xx
130100xxxxx4xx

130130凝固異常(その他)
130130xxxxx0xx
130130xxxxx1xx
15 ボセンタン水和物 トラクリア錠62.5mg 全身性強皮症における手指潰瘍の発症抑制 M340 070560全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx
16 リバーロキサバン イグザレルト錠10mg
イグザレルト錠15mg
深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制 I802 050180静脈・リンパ管疾患
050180xx97xxxx
17 スクロオキシ水酸化鉄 ピートルチュアブル錠250mg
ピートルチュアブル錠500mg
透析中の慢性腎臓病患者における高リン血症の改善 N18$ 110280慢性腎炎症候群・慢性間質性腎炎・慢性腎不全
110280xx991x0x
18 ルストロンボパグ ムルプレタ錠3mg 待機的な観血的手技を予定している慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
19 バンデタニブ カプレルサ錠100mg 根治切除不能な甲状腺髄様癌 C73 100020甲状腺の悪性腫瘍
100020xx01x1xx
100020xx97x1xx
100020xx99x1xx
20 オムビタスビル水和物/パリタプレビル水和物/リトナビル ヴィキラックス配合錠 セログループ1(ジェノタイプ1)のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx
20 オムビタスビル水和物/パリタプレビル水和物/リトナビル ヴィキラックス配合錠 セログループ2(ジェノタイプ2)のC型慢性肝炎におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx99x3xx
060295xx99x4xx
060295xx97x0xx
060295xx97x2xx
21 レベチラセタム イーケプラ点滴静注500mg 一時的に経口投与ができない患者における、下記の治療に対するレベチラセタム経口製剤の代替療法
てんかん患者の部分発作(二次性全般化発作を含む)
G401、G402、G412 010230てんかん
010230xx97x00x
010230xx99x00x
010230xx99x01x
21 レベチラセタム イーケプラ点滴静注500mg 他の抗てんかん薬で十分な効果が認められないてんかん患者の強直間代発作に対する抗てんかん薬との併用療法 G403 010230てんかん
010230xx99x00x
010230xx99x01x
010230xx97x00x
22 リュープロレリン酢酸塩 リュープリンPRO注射用キット22.5mg 閉経前乳癌
前立腺癌
C50$、C61 090010乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx04xxxx
090010xx05xxxx
090010xx99x2xx

110080前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x3xx
110080xx02x30x
110080xx9906xx
110080xx991xxx
22 リュープロレリン酢酸塩 リュープリンSR注射用キット11.25mg 球脊髄性筋萎縮症の進行抑制 G121 010155運動ニューロン疾患等
010155xxxxx00x
23 トラベクテジン ヨンデリス点滴静注用0.25mg
ヨンデリス点滴静注用1mg
悪性軟部腫瘍 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
24 インジウムペンテトレオチド(111In) オクトレオスキャン静注用セット 神経内分泌腫瘍の診断におけるソマトスタチン受容体シンチグラフィ (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
25 ニボルマブ(遺伝子組換え) オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌




C34$





040040肺の悪性腫瘍
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果(平成27年12月17日に、医薬品医療機器等法第14条第9項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。)に係るものに限る。
25 ニボルマブ(遺伝子組換え) オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の胃癌 C16$ 060020胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060020xx04x3xx
060020xx03x3xx
060020xx02x3xx
060020xx01x3xx
当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果(平成29年9月22日に、医薬品医療機器等法第14条第9項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。)に係るものに限る。
25 ニボルマブ(遺伝子組換え) オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
根治切除不能な悪性黒色腫 C069、C159、C20、C210、C43$、C519、C52、C609、C693、C694 080005黒色腫
080005xx99x2xx
080005xx97x2xx
当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果(平成26年7月4日に、旧薬事法第14条第1項の規定により承認されたものに限る。)に係るものに限る。

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果(平成28年2月29日に、医薬品医療機器等法第14条第9項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。)に係るものに限る。
25 ニボルマブ(遺伝子組換え) オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
根治切除不能又は転移性の腎細胞癌 C64 11001X腎腫瘍
11001xxx99x0xx
11001xxx99x1xx
11001xxx99x2xx
11001xxx99x3xx
11001xxx97x00x
11001xxx97x01x
11001xxx97x1xx
11001xxx97x2xx
11001xxx97x3xx
11001xxx01x0xx
11001xxx01x1xx
11001xxx01x2xx
当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果(平成28年8月26日に、医薬品医療機器等法第14条第9項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。)に係るものに限る。
25 ニボルマブ(遺伝子組換え) オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫 C810、C811、C812、C813、C817、C819 130020ホジキン病
130020xx99x3xx
130020xx99x4xx
130020xx97x3xx
130020xx97x4xx
当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果(平成28年12月2日に、医薬品医療機器等法第14条第9項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。)に係るものに限る。
26 コラゲナーゼ(クロストリジウム ヒストリチクム) ザイヤフレックス注射用 デュピュイトラン拘縮 M720$ 070390線維芽細胞性障害
070390xx99xxxx
070390xx97xxxx
27
ラパチニブトシル酸塩水和物
タイケルブ錠250mg HER2過剰発現が確認された手術不能又は再発乳癌 C50$ 090010乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx02x3xx
090010xx01x3xx
28 アピキサバン エリキュース錠2.5㎎
エリキュース錠5㎎
静脈血栓塞栓症(深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症)の治療及び再発抑制 I802 050180静脈・リンパ管疾患
050180xx97xxxx
29 インフリキシマブ(遺伝子組換え) レミケード点滴静注用100 川崎病の急性期 M303 150070川崎病
150070x0xx00xx
150070x0xx1xxx
150070x1xx00xx
150070x1xx1xxx
30 ベキサロテン タルグレチンカプセル75mg 皮膚T細胞性リンパ腫 C84$ 130030非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx97x2xx
31 エリブリンメシル酸塩 ハラヴェン静注1mg 悪性軟部腫瘍 C49$ 03001x頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx

070041軟部の悪性腫瘍
070041xx99x2xx
070041xx97x2xx
070041xx01x2xx
070041xx01x3xx
32 ビガバトリン サブリル散分包500mg 点頭てんかん G404 010230てんかん
010230xx99x00x
010230xx97x00x
33 イブルチニブ イムブルビカカプセル140mg 再発又は難治性の慢性リンパ性白血病(小リンパ球性リンパ腫を含む) C830、C911 130030非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x41x
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
33 イブルチニブ イムブルビカカプセル140mg 再発又は難治性のマントル細胞リンパ腫 C831 130030非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x40x
130030xx99x41x
130030xx99x51x
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x50x
34 セリチニブ ジカディアカプセル150mg クリゾチニブに抵抗性又は不耐容のALK 融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌 C34$ 040040肺の悪性腫瘍
040040xx9907xx
040040xx97x7xx
34 セリチニブ ジカディアカプセル150mg ALK融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌 C340、C341等 040040肺の悪性腫瘍
040040xx9907xx
040040xx97x7xx
35 オシメルチニブメシル酸塩 タグリッソ錠40mg
タグリッソ錠80mg
EGFRチロシンキナーゼ阻害薬に抵抗性のEGFR T790M変異陽性の手術不能又は再発非小細胞肺癌 C34$ 040040肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
36 ダブラフェニブメシル酸塩 タフィンラーカプセル50mg
タフィンラーカプセル75mg
BRAF遺伝子変異を有する根治切除不能な悪性黒色腫 C069、C159、C20、C210、C43$、C519、C52、C609、C693、C694
03001x頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx

060010食道の悪性腫瘍
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx01x4xx

060040直腸肛門の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx9713xx
060040xx02x3xx
060040xx01x3xx

080005黒色腫
080005xx99x1xx
080005xx97x1xx
080005xx01x1xx

11002x性器の悪性腫瘍
11002xxx99x1xx

120030外陰の悪性腫瘍
120030xx99x3xx

120040腟の悪性腫瘍
120040xx99x2xx
120040xx99x3xx
37 トラメチニブ ジメチルスルホキシド付加物 メキニスト錠0.5mg
メキニスト錠2mg
BRAF遺伝子変異を有する根治切除不能な悪性黒色腫 C069、C159、C20、C210、C43$、C519、C52、C609、C693、C694
03001x頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx

060010食道の悪性腫瘍
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx01x4xx

060040直腸肛門の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx9713xx
060040xx02x3xx
060040xx01x3xx

080005黒色腫
080005xx99x1xx
080005xx97x1xx
080005xx01x1xx

11002x性器の悪性腫瘍
11002xxx99x1xx

120030外陰の悪性腫瘍
120030xx99x3xx

120040腟の悪性腫瘍
120040xx99x2xx
120040xx99x3xx
38 セベリパーゼ アルファ(遺伝子組換え) カヌマ点滴静注液20mg ライソゾーム酸性リパーゼ欠損症(コレステロールエステル蓄積症、ウォルマン病) E755 100335代謝障害
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x10x
100335xx99x11x
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
39 塩化ラジウム(223Ra) ゾーフィゴ静注 骨転移のある去勢抵抗性前立腺癌 C61 110080前立腺の悪性腫瘍
110080xx99000x
110080xx99001x
110080xx9901xx
110080xx9902xx
110080xx99030x
110080xx99031x
110080xx9904xx
110080xx9906xx
110080xx991xxx
110080xx97x00x
110080xx97x01x
110080xx97x1xx
110080xx97x2xx
110080xx97x3xx
110080xx97x4xx
110080xx97x5xx
110080xx02x0xx
110080xx02x30x
110080xx02x31x
110080xx01x0xx
110080xx01x1xx
110080xx01x3xx
40 ベバシズマブ(遺伝子組換え) アバスチン点滴静注用100mg/4mL
アバスチン点滴静注用400mg/16mL
進行又は再発の子宮頸癌 C53$ 120021子宮頸部の悪性腫瘍
12002xxx99x30x
12002xxx99x31x
12002xxx99x40x
12002xxx99x41x
12002xxx97x3xx
12002xxx97x40x
12002xxx97x41x
12002xxx01x3xx
12002xxx01x4xx
41 ラムシルマブ(遺伝子組換え) サイラムザ点滴静注液100mg
サイラムザ点滴静注液500mg
治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌 C182、C183、C184、C185、C186、C187、C19、C20 060035結腸の悪性腫瘍
060040直腸肛門の悪性腫瘍
060035xx99x40x
060035xx99x41x
060035xx97x4xx
060040xx99x4xx
060040xx9704xx
060040xx9714xx
41 ラムシルマブ(遺伝子組換え) サイラムザ点滴静注液100mg
サイラムザ点滴静注液500mg
切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌 C34$ 040040肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
42 レボドパ/カルビドパ水和物 デュオドーパ配合経腸用液 レボドパ含有製剤を含む既存の薬物療法で十分な効果が得られないパーキンソン病の症状の日内変動(wearing-off現象)の改善用薬 G20、G21$ 010160パーキンソン病
010160xx99x00x
010160xx99x01x
010160xx99x10x
010160xx99x11x
010160xx97x00x
010160xx97x01x
010160xx97x10x
010160xx97x11x
43 プロプラノロール塩酸塩 ヘマンジオルシロップ小児用0.375% 乳児血管腫 D180、Q825 070590血管腫、リンパ管腫
080180母斑、母斑症
070590xx99x2xx
070590xx97x0xx
080180xx99xxxx
080180xx970xxx
080180xx971xxx
44 ブロダルマブ(遺伝子組換え) ルミセフ皮下注210mgシリンジ 既存治療で効果不十分な下記疾患
尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症
L400、L401、L405、L408、M070$、 M072$、M073$、M090$ 070470関節リウマチ
070560全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070470xx99x0xx
070470xx99x2xx
070470xx99x3xx
070470xx97x0xx
070470xx97x2xx
070470xx03x0xx
070470xx03x2xx
070470xx03x5xx
070470xx02x0xx
070470xx02x2xx
070470xx02x3xx
070470xx02x5xx
070560xx99x0xx
070560xx97x0xx
45 カルフィルゾミブ カイプロリス点滴静注用10mg
カイプロリス点滴静注用40mg
再発又は難治性の多発性骨髄腫 C900 130040多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x5xx
46 イキセキズマブ(遺伝子組換え) トルツ皮下注80mgシリンジ
トルツ皮下注80mgオートインジェクター
既存治療で効果不十分な下記疾患
尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症
L400、L401、L405、L408、M070$、 M072$、M073$、M090$ 070470関節リウマチ
070560全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070470xx99x0xx
070470xx99x1xx
070470xx99x2xx
070470xx99x3xx
070470xx99x4xx
070470xx99x6xx
070470xx97x0xx
070470xx97x2xx
070470xx97x5xx
070470xx03x0xx
070470xx03x2xx
070470xx03x5xx
070470xx02x0xx
070470xx02x2xx
070470xx02x3xx
070470xx02x4xx
070470xx02x5xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx
070560xx99x4xx
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
47 ベンダムスチン塩酸塩 トレアキシン点滴静注用25mg
トレアキシン点滴静注用100mg
慢性リンパ性白血病 C911 130050慢性白血病、骨髄増殖性疾患
130050xx99x3xx
48 エベロリムス アフィニトール錠2.5mg
アフィニトール錠5mg
神経内分泌腫瘍 C25$、D137、D372、D377、C760、C381、C382、C383、C34$、C37、C15$、C16$、C17$、C18$、C20、C229、C23、C50$、C786、C67$、C61、C53$、C54$、C55、C56、C629 03001x頭頸部悪性腫瘍
040010縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040040肺の悪性腫瘍
060010食道の悪性腫瘍
060020胃の悪性腫瘍
060030小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍
060035結腸の悪性腫瘍
060040直腸肛門の悪性腫瘍
060050肝・肝内胆管の悪性腫瘍
060060胆嚢、肝外胆管の悪性腫瘍
090010乳房の悪性腫瘍
110050後腹膜疾患
110070膀胱腫瘍
110080前立腺の悪性腫瘍
12002x子宮頸・体部の悪性腫瘍
03001xxx99x3xx
03001xxx99x4xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx0103xx
03001xxx0104xx
03001xxx0113xx
03001xxx0114xx
040010xx99x2xx
040010xx99x3xx
040010xx97x2xx
040010xx97x30x
040010xx97x31x
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx01x4xx
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060020xx04x3xx
060020xx03x3xx
060020xx02x3xx
060020xx01x3xx
060030xx99x2xx
060030xx97x30x
060030xx97x31x
060030xx01x3xx
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx9713xx
060040xx02x3xx
060040xx01x3xx
060050xx99x30x
060050xx99x31x
060050xx97x30x
060050xx97x31x
060050xx0303xx
060050xx0313xx
060050xx02x3xx
060050xx01x3xx
060060xx99x3xx
060060xx9703xx
060060xx97130x
060060xx97131x
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx02x3xx
090010xx01x3xx
110050xx99x1xx
110050xx97x10x
110050xx97x11x
110050xx01x1xx
110070xx99x20x
110070xx99x21x
110070xx97x2xx
110070xx02020x
110070xx02021x
110070xx0212xx
110070xx0102xx
110080xx99030x
110080xx99031x
110080xx97x3xx
110080xx02x30x
110080xx02x31x
110080xx01x3xx
12002xxx99x30x
12002xxx99x31x
12002xxx99x40x
12002xxx99x41x
12002xxx97x3xx
12002xxx97x40x
12002xxx97x41x
12002xxx01x3xx
12002xxx01x4xx
49 アダリムマブ(遺伝子組換え) ヒュミラ皮下注40mgシリンジ0.8mL 非感染性の中間部、後部又は汎ぶどう膜炎 H208、H209、H441 020340虹彩毛様体炎、虹彩・毛様体の障害
020360眼球の障害
020340xx99xxxx
020340xx97xxxx
020360xx99xxxx
020360xx97xxxx
50 リバビリン レベトールカプセル200mg オムビタスビル水和物・パリタプレビル水和物・リトナビル配合剤との併用によるセログループ2(ジェノタイプ2)のC型慢性肝炎におけるウイルス血症の改善 B183 060295慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx99x3xx
060295xx99x4xx
060295xx97x0xx
060295xx97x2xx
50 リバビリン レベトールカプセル200mg ソホスブビルとの併用による次のいずれかのC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善
(1)セログループ2(ジェノタイプ2)の患者
(2)セログループ1(ジェノタイプ1)又はセログループ2(ジェノタイプ2)のいずれにも該当しない患者
B182 060295慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx97x0xx
50 リバビリン コペガス錠200mg ソホスブビルとの併用による以下のいずれかのC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善
(1)セログループ2(ジェノタイプ2)の患者
(2)セログループ1(ジェノタイプ1)又はセログループ2(ジェノタイプ2)のいずれにも該当しない患者
B182 060295慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx97x0xx
51 カルグルミン酸 カーバグル分散錠200mg 下記疾患による高アンモニア血症
・N-アセチルグルタミン酸合成酵素欠損症
・イソ吉草酸血症
・メチルマロン酸血症
・プロピオン酸血症
E711、E722 100335代謝障害
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x10x
100335xx99x11x
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx
52 グラゾプレビル水和物 グラジナ錠50mg セログループ1(ジェノタイプ1)のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx99x3xx
060295xx97x0xx
060295xx97x2xx
53 エルバスビル エレルサ錠50mg セログループ1(ジェノタイプ1)のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx99x3xx
060295xx97x0xx
060295xx97x2xx
54 パシレオチドパモ酸塩 シグニフォーLAR筋注用キット20mg
シグニフォーLAR筋注用キット40mg
シグニフォーLAR筋注用キット60mg
下記疾患における成長ホルモン、IGF-I(ソマトメジン-C)分泌過剰状態及び諸症状の改善 
先端巨大症・下垂体性巨人症(外科的処置で効果が不十分又は施行が困難な場合)
E220 100260下垂体機能亢進症
100260xx9901xx
100260xx9911xx
100260xx9711xx
55 イダルシズマブ(遺伝子組換え) プリズバインド静注液2.5g 以下の状況におけるダビガトランの抗凝固作用の中和
・生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時
・重大な出血が予想される緊急を要する手術又は処置の施行時
(特定できない) 全ての診断群分類番号
56 ゾレドロン酸水和物 リクラスト点滴静注液5mg 骨粗鬆症 M80$、M81$、M82$、S7200、S7210、S7220、S7230、S7270、S7280、S7290 070370脊椎骨粗鬆症
160800股関節大腿近位骨折
070370xx01x0xx
160800xx99xx0x
160800xx97xxxx
57 エロツズマブ(遺伝子組換え) エムプリシティ点滴静注用300mg
エムプリシティ点滴静注用400mg
再発又は難治性の多発性骨髄腫 C900 130040多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x5xx
58 ペムブロリズマブ(遺伝子組換え) キイトルーダ点滴静注20㎎
キイトルーダ点滴静注100㎎
根治切除不能な悪性黒色腫 C43$ 080005黒色腫
080005xx99x2xx
080005xx97x2xx
当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果(平成28年9月28日に、医薬品医療機器等法第14条第1項の規定により承認されたものに限る。)に係るものに限る。
58 ペムブロリズマブ(遺伝子組換え) キイトルーダ点滴静注20㎎
キイトルーダ点滴静注100㎎
PD-L1 陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌 C34$ 040040肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果(平成28年12月19日に、医薬品医療機器等法第14条第9項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。)に係るものに限る。
59 乾燥濃縮人C1-インアクチベーター ベリナートP静注用500 侵襲を伴う処置による遺伝性血管性浮腫の急性発作の発症抑制 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
60 カナキヌマブ(遺伝子組換え) イラリス皮下注用150㎎ 既存治療で効果不十分な家族性地中海熱
TNF受容体関連周期性症候群
高IgD症候群(メバロン酸キナーゼ欠損症)
E850、D898 100370アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx
61 フマル酸ジメチル テクフィデラカプセル120㎎
テクフィデラカプセル240㎎
多発性硬化症の再発予防及び身体的障害の進行抑制 G35 010090多発性硬化症
010090xxxxx00x
010090xxxxx01x
62 ダクラタスビル塩酸塩/アスナプレビル/ベクラブビル塩酸塩 ジメンシー配合錠 セログループ1(ジェノタイプ1)のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx99x3xx
060295xx97x0xx
060295xx97x2xx
63 トリアムシノロンアセトニド マキュエイド硝子体内注用40mg 下記の疾患に伴う黄斑浮腫の軽減
糖尿病性黄斑浮腫
網膜静脈閉塞症
非感染性ぶどう膜炎
H360、H348、H200、H201 等
020180糖尿病性増殖性網膜症
020210網膜血管閉塞症
020180xx99x0xx
020210xx97x0xx
64 レナリドミド水和物 レブラミドカプセル2.5mg
レブラミドカプセル5mg
再発又は難治性の成人T細胞白血病リンパ腫 C915 130030非ホジキンリンパ腫
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx97x3xx
65 オマリズマブ(遺伝子組換え) ゾレア皮下注用75mg
ゾレア皮下注用150mg
特発性の慢性蕁麻疹
食物、物理的刺激等の蕁麻疹の症状を誘発する原因が特定されず、ヒスタミンH1受容体拮抗薬の増量等の適切な治療を行っても、日常生活に支障をきたすほどの痒みを伴う膨疹が繰り返して継続的に認められる場合に本剤を追加して投与すること
L50$ 080080痒疹、蕁麻疹
080080xxxxxxxx
66 ウステキヌマブ(遺伝子組換え) ステラーラ皮下注45mgシリンジ 中等症から重症の活動期クローン病の維持療法(既存治療で効果不十分な場合に限る) K50$、M0740 等 060180クローン病等
070560全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
060180xx0104xx
070560xx99x7xx
66 ウステキヌマブ(遺伝子組換え) ステラーラ点滴静注130mg 中等症から重症の活動期クローン病の導入療法(既存治療で効果不十分な場合に限る) K50$、M0740 等 070560全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070560xx99x7xx
67 ゴリムマブ(遺伝子組換え) シンポニー皮下注50mgシリンジ 中等症から重症の潰瘍性大腸炎の改善及び維持療法(既存治療で効果不十分な場合に限る) K51$、M0750 等 060185潰瘍性大腸炎
070560全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx0100xx
060185xx0101xx
060185xx0110xx
060185xx0111xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
68 イキサゾミブクエン酸エステル ニンラーロカプセル2.3mg
ニンラーロカプセル3mg
ニンラーロカプセル4mg
再発又は難治性の多発性骨髄腫 C900 130040多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x5xx
69 アフリベルセプト ベータ(遺伝子組換え) ザルトラップ点滴静注100mg
ザルトラップ点滴静注200mg
治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌 C18$、C19、C20 060040直腸肛門(直腸S状部から肛門)の悪性腫瘍
060040xx97161x
70 乾燥濃縮人プロトロンビン複合体 ケイセントラ静注用500
ケイセントラ静注用1000
ビタミンK拮抗薬投与中の患者における、急性重篤出血時、
又は重大な出血が予想される緊急を要する手術・処置の
施行時の出血傾向の抑制
(特定出来ない) 全ての診断群分類番号
71 タゾバクタム/ピペラシリン水和物 ゾシン静注用2.25
ゾシン静注用4.5
ゾシン配合点滴静注用バッグ4.5
深在性皮膚感染症、びらん・潰瘍の二次感染 L08$、L023等 050170閉塞性動脈疾患
050180静脈・リンパ管疾患
080011急性膿皮症
080070慢性膿皮症
080245放射線皮膚障害
080250褥瘡潰瘍
100081その他の糖尿病(糖尿病性ケトアシドーシスを除く。)(末梢循環不全あり。)
100100糖尿病足病変
050170xx99000x
050170xx99100x
050170xx97000x
050170xx03000x
050170xx03001x
050170xx02000x
050180xx99xxxx
050180xx97xxxx
080011xx99xxxx
080070xx99xxxx
080070xx97xxxx
080245xx97xxxx
080250xx99x0xx
100081xx99x000
100081xx99x001
100081xx99x010
100081xx99x011
100081xx99x100
100081xx99x110
100100xx99x0xx
72 レゴラフェニブ水和物 スチバーガ錠40mg がん化学療法後に増悪した切除不能な肝細胞癌 C220等 060050肝・肝内胆管の悪性腫瘍(続発性を含む。)
060050xx99x30x
060050xx99x31x
060050xx97x30x
060050xx97x31x
060050xx0303xx
060050xx0313xx
060050xx02x3xx
060050xx01x3xx
73 ランレオチド酢酸塩 ソマチュリン皮下注120m 膵・消化管神経内分泌腫瘍 C169、C172、C184、C20、D377、D131、D133等 060010食道の悪性腫瘍(頸部を含む。)
060020胃の悪性腫瘍
060030小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍
060035結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍
060040直腸肛門(直腸S状部から肛門)の悪性腫瘍
06007x膵臓、脾臓の腫瘍
060080食道の良性腫瘍
060090胃の良性腫瘍
060100小腸大腸の良性疾患(良性腫瘍を含む。)
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx01x4xx
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060020xx04x3xx
060020xx03x3xx
060020xx02x3xx
060020xx01x3xx
060030xx99x2xx
060030xx99x3xx
060030xx01x3xx
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx04xx0x
060035xx04xx1x
060035xx03xxxx
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx9713xx
060040xx05xxxx
060040xx04xxxx
060040xx02x3xx
060040xx01x3xx
06007xxx9903xx
06007xxx99040x
06007xxx99041x
06007xxx9914xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x40x
06007xxx97x41x
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx
060080xx02xxxx
060090xx99xx0x
060090xx99xx1x
060090xx97xxxx
060090xx02xxxx
060090xx01xxxx
060100xx99xxxx
060100xx97xx0x
060100xx97xx1x
060100xx04xx0x
060100xx04xx1x
060100xx03xxxx
060100xx02xxxx
060100xx01xx0x
060100xx01xx1x
74 デノスマブ(遺伝子組換え) プラリア皮下注60mgシリンジ 関節リウマチに伴う骨びらんの進行抑制 M060$、M068$等 070470関節リウマチ
070470xx03x0xx
070470xx03x2xx
070470xx02x0xx
75 ヌシネルセンナトリウム スピンラザ髄注12mg 乳児型脊髄性筋萎縮症 G120 010155運動ニューロン疾患等
010155xxxxx00x
010155xxxxx01x
010155xxxxx10x
010155xxxxx11x
010155xxxxx2xx
75 ヌシネルセンナトリウム スピンラザ髄注12mg 脊髄性筋萎縮症 G120、G121、G122 010155運動ニューロン疾患等
010155xxxxx00x
010155xxxxx01x
010155xxxxx10x
010155xxxxx11x
010155xxxxx2xx
76 乾燥濃縮人アンチトロンビンⅢ 献血ノンスロン500注射用
献血ノンスロン1500注射用
アンチトロンビンⅢ低下を伴う門脈血栓症 I81 060300肝硬変(胆汁性肝硬変を含む。)
060300xx99x00x
060300xx99x01x
060300xx99x1xx
060300xx97000x
060300xx97001x
060300xx97100x
060300xx97101x
060300xx0110xx
77 エルトロンボパグ オラミン レボレード錠12.5mg
レボレード錠25mg
再生不良性貧血
(既存治療で効果不十分な場合)
D610、D611等 130080再生不良性貧血
130080xx99x0xx
130080xx97x00x
78 パクリタキセル アブラキサン点滴静注用100mg 胃癌 C16$ 060020胃の悪性腫瘍
060020xx99x40x
060020xx99x41x
060020xx97x4xx
060020xx03x40x
060020xx03x41x
当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果(平成29年8月25日に、医薬品医療機器等法第14条第9項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。)に係るものに限る。
79 フルベストラント フェソロデックス筋注250mg 乳癌 C50$ 090010乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx02x3xx
090010xx01x3xx
80 パルボシクリブ イブランスカプセル25mg
イブランスカプセル125mg
手術不能又は再発乳癌 C50$、D05$ 090010乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx02x3xx
090010xx01x3xx
81 グレカプレビル水和物/ピブレンタスビル マヴィレット配合錠 C型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善 B182 060295慢性C型肝炎
060295xx99x0xx
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx99x3xx
060295xx99x4xx
060295xx97x0xx
060295xx97x2xx
82 アミノレブリン酸塩酸塩 アラグリオ顆粒剤分包1.5g 筋層非浸潤性膀胱癌の経尿道的膀胱腫瘍切除術時における腫瘍組織の可視化 C67$ 110070膀胱腫瘍
110070xx0200xx
110070xx02020x
110070xx02100x
110070xx02101x
83 ベリムマブ(遺伝子組換え) ベンリスタ点滴静注用120mg
ベンリスタ点滴静注用400mg
既存治療で効果不十分な全身性エリテマトーデス M32$ 070560全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070560xx99x0xx
070560xx97x0xx
83 ベリムマブ(遺伝子組換え) ベンリスタ皮下注200mgオートインジェクター
ベンリスタ皮下注200mgシリンジ
既存治療で効果不十分な全身性エリテマトーデス M32$ 070560全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070560xx99x0xx
84 ダラツムマブ(遺伝子組換え) ダラザレックス点滴静注100mg
ダラザレックス点滴静注400mg
再発又は難治性の多発性骨髄腫 C900 130040多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x5xx
85 アベルマブ(遺伝子組換え) バベンチオ点滴静注200mg 根治切除不能なメルケル細胞癌 (特定出来ない) 全ての診断群分類番号
86 ベズロトクスマブ(遺伝子組換え) ジーンプラバ点滴静注625mg クロストリジウム・ディフィシル感染症の再発抑制 A047 150021偽膜性腸炎
150021xxxxx0xx

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